お申し込み後に、必ず担当者とのやり取りが発生いたします。 担当者とのやり取りをもって正式申込完了となりますので、ご留意ください。 このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。お申込者様情報当社とお打合可能な方の情報をお知らせくださいお名前 *お名前ふりがな *携帯電話番号 *※半角数字で入力してください。例)090-1234-5678 例)09012345678 ※現地での待合わせ時等に利用します。 ※携帯電話をお持ちでない場合は固定電話の番号をご入力ください。住所 *メールアドレス *※outlookやhotmailなどのフリーメールは届かないことがあるので極力避けてください ※自動返信メールが届きます。迷惑メールフォルダもご確認くださいお申込者様と故人様との間柄 故人様情報 故人様名とふりがな *ふりがなもご記入ください。ご逝去年月日わかる範囲で結構です。周忌・回忌 回忌クルーズのご希望ご希望日 *ご希望日の実施について雨天でも出港基準を満たしていれば日程優先(延期は避けたい)できれば天候の良い日に行いたい(延期も可能)延期可能かどうか、まだわからないご希望のプラン *江の島出港 貸切乗船年回忌プラン平塚出港 貸切乗船年回忌プラン葉山出港 貸切乗船年回忌プラン横浜出港 貸切乗船年回忌プランその他出港場所未定 日程を重視(ご希望日付近の案内可能な出港枠で実施希望)ご希望の散骨海域江の島沖茅ヶ崎沖鎌倉沖ご希望の散骨海域平塚沖茅ヶ崎沖大磯沖ご希望の散骨海域葉山沖佐島沖鎌倉沖ご希望の散骨海域横浜ベイブリッジ沖故人様の散骨ポイント記録が残っていればご記入ください乗船人数 *1-6名7-8名9-16名(2隻出しになります)乗船人数 *1-8名9-14名乗船人数詳細大人と子ども(12歳未満)の人数をそれぞれ記入してください。その他連絡先ご請求先が異なったり、申込者様にご連絡と同じタイミングで連絡希望の方がいらっしゃるなど複数連絡先登録の場合にご記入くださいその他連絡先なしありその他連絡先の目的請求先同時連絡先施主その他(ご質問・ご要望欄に目的等ご記入ください)その他連絡先のご利用方法概要その他連絡先 お名前その他連絡先 お名前ふりがなその他連絡先 電話番号その他連絡先 住所その他連絡先 メールアドレス同時申込希望サービス同時に以下サービスもお申込いただけます。同時申込希望サービス墓じまい遺品整理仏壇引取不動産売却同時申込希望についての概要など同時申込希望サービスについてのご質問やご要望があればご記入ください。ご質問・ご要望※乗船ご希望の方で「船酔いする、脚が悪い」といったご不安がある場合は必ずご記入ください。特に、歩行器などの器具を使用している乗船者がいる場合は必ずご申告ください。ご質問・ご要望ご希望の連絡方法内容を確認後、当社担当より折り返しご連絡いたします。ご希望の連絡方法と時間帯があれば選択・ご記入ください。※内容や状況によっては、ご希望に添えない場合もございます。また、手配の都合でお電話させていただくこともございますので、ご了承ください。ご希望の連絡手段電話メール連絡のつきやすい時間帯アンケートどこでこのサイトを知りましたか?Yahoo!検索Google検索bing検索その他検索Instagramその他SNS知人の紹介以前も利用した葬儀社/会社の紹介その他検索ワード検索された場合、検索ワードを教えてください紹介された方のお名前可能であれば紹介者の名前を記入してください紹介された葬儀社/会社の名前その他のきっかけを教えてください 注意事項 本申し込みは、以下に挙げる2つのいずれかのタイミングで締結(本契約)となります。 (1)「ご訪問によるご遺骨お引取」や「当社へのご遺骨持参」「当社で粉骨化お立会い」「ご指定場所での粉骨化」など、ご遺骨をお預かりした時点または専用箱をお客様が受け取った時点 (2)ご遺骨お預かりが発生しないプランの場合は、プラン実施日の1週間前を迎えた時点 締結(本契約)の際には以下内容に同意することが必要となります。 事前のご確認と同意をお願いいたします。 1.[海洋散骨お申込の場合] 本契約締結後、家族・親族、関係者等の同意の上、チャーター散骨を株式会社縁に依頼し、申込フォームにて記入された故人の遺骨を、海洋散骨する 2.[回忌クルーズお申込の場合] 本契約締結後、家族・親族、関係者等の同意の上、チャーター乗船を株式会社縁に依頼し、回忌クルーズを実施する 3.出港当日、気象状況及び緊急保守点検により出港できない場合は、サービス実施を延期とする 4.出港延期の場合、30日以内にサービスを実施する 5.本契約締結後、お客様の都合によりサービスの実施をすべてキャンセルした場合、1週間前までは料金の50%、3日前は70%、当日は100%をキャンセル料として支払う (回忌クルーズは除く) ご逝去年月日 お申込者様と故人様との間柄 お名前 注意事項同意 *注意事項に同意する入力内容の確認プレビューを更新しています…入力内容を確認してください入力画面へ戻る送信