お申し込み後に、必ず担当者より連絡が来ます。 ご留意ください。 このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。このフォームに入力するには、ブラウザーで JavaScript を有効にしてください。お申込者様情報当社とお打合可能な方の情報をお知らせくださいお名前 *お名前ふりがな *携帯電話番号 *※半角数字で入力してください。例)090-1234-5678 例)09012345678 ※現地での待合わせ時等に利用します。 ※携帯電話をお持ちでない場合は固定電話の番号をご入力ください。住所 *メールアドレス *※outlookやhotmailなどのフリーメールは届かないことがあるので極力避けてください ※自動返信メールが届きます。迷惑メールフォルダもご確認くださいお申込者様と故人様との間柄 故人様情報 ※2柱以上は1柱につき追加費用が3万円(税別)となります。故人様名とふりがな *ふりがなもご記入ください。ご逝去年月日わかる範囲で結構です。ご遺骨の状態火葬後のまま安置粉骨化済みお墓から取り出した状態 ご遺骨粉骨化のご希望散骨するには必ず粉骨化する必要があります。 粉骨化はプラン料金に含まれます。 ※粉骨化についての詳細はこちらのページをご参照ください。ご遺骨粉骨化のご希望粉骨済当社で粉骨化(プラン料金に含まれます)ご遺骨お預かりまたは訪問粉骨についてご遺骨のお預かり方法または訪問粉骨の希望を選択してください。専用箱による郵送のほか、当社(本社/茅ヶ崎市)への直接持込、も選択いただけます。ご遺骨お預かり方法 *ご遺骨輸送専用箱をご利用お客様が当社（本社/茅ケ崎市）へご遺骨をご持参ご遺骨ごとに異なるお預かり方法（ご質問・ご要望欄に詳細をご記入ください）お預かり方法は未定（これから相談）ご遺骨お預かり希望日時（来訪・専用箱到着日時など） *※ご持参いただく場合は土日でも対応可能です。 ※来訪は平日10時～17時まで。土日は指定時間のみ。それ以外の時間帯の対応はご相談ください。 ご遺骨お預かり時のご対応者様申込者様と同じ申込者様と異なるご対応者様のお名前ご対応者様の電話番号ご遺骨お預かり先住所（訪問先・専用箱送付先など）申込者様と同じ申込者様と異なる遺骨お預かり先住所（訪問先・専用箱送付先など）散骨式のご希望散骨証明書の希望（有料オプション）希望する希望しない※散骨証明書とは散骨ポイントを記したものです。有料オプションとなります。献花のご希望（有料オプション）希望する希望しない※献花の花は、当社準備の準備のバラの花びらを基調とした花籠です。有料オプションとなります。動画オプションの希望（有料オプション）希望する希望しない動画オプションについてはコチラをご確認ください。手元供養について手元供養ご希望の場合は、手元供養用に少量のご遺骨をお取り分けいたします。 ご希望の取り分け数をご記入ください。※手元供養についてはこちらのページをご参照ください有料のミニ骨壺等のご案内も可能です。当社からの購入で10%OFFとなります。手元供養のお取り分け *希望する検討中故人様毎に異なる（ご質問・ご要望欄に詳細をご記入ください）希望しない手元供養のお取り分け数１包は小さじ一杯程度です手元供養品のご準備準備済み当社からご注文検討中ミニ骨壺やアクセサリーなど手元供養品をご準備済みであればお知らせください 有料のミニ骨壺等のご案内も可能です。当社を通じてのご購入で10%OFFとなりますその他連絡先ご請求先が異なったり、申込者様にご連絡と同じタイミングで連絡希望の方がいらっしゃるなど複数連絡先登録の場合にご記入くださいその他連絡先なしありその他連絡先の目的請求先同時連絡先施主その他(ご質問・ご要望欄に目的等ご記入ください)その他連絡先のご利用方法概要その他連絡先 お名前その他連絡先 お名前ふりがなその他連絡先 電話番号その他連絡先 住所その他連絡先 メールアドレス散骨と同時申込希望サービス海洋散骨と同時に以下サービスもお申込いただけます。 その他連絡先 お名前 ペットのお名前 お名前ふりがな 同時申込希望サービス墓じまいペット散骨遺品整理仏壇引取不動産売却 ペット同時散骨の情報 ペットのお名前ペットの種類骨壺サイズ2.5寸3寸4寸5寸不明その他 同時申込希望についての概要など同時申込希望サービスについてのご質問やご要望があればご記入ください。ご質問・ご要望※乗船ご希望の方で「船酔いする、脚が悪い」といったご不安がある場合は必ずご記入ください。特に、歩行器などの器具を使用している乗船者がいる場合は必ずご申告ください。ご質問・ご要望ご希望の連絡方法内容を確認後、当社担当より折り返しご連絡いたします。ご希望の連絡方法と時間帯があれば選択・ご記入ください。※内容や状況によっては、ご希望に添えない場合もございます。また、手配の都合でお電話させていただくこともございますので、ご了承ください。ご希望の連絡手段電話メール連絡のつきやすい時間帯アンケートどこでこのサイトを知りましたか？Yahoo!検索Google検索bing検索その他検索Instagramその他SNS知人の紹介以前も利用した葬儀社/会社の紹介その他検索ワード検索された場合、検索ワードを教えてください紹介された方のお名前可能であれば紹介者の名前を記入してください紹介された葬儀社/会社の名前その他のきっかけを教えてください 注意事項 本申し込みは、以下に挙げる２つのいずれかのタイミングで締結(本契約)となります。 (1)「ご訪問によるご遺骨お引取」や「当社へのご遺骨持参」「当社で粉骨化お立会い」「ご指定場所での粉骨化」など、ご遺骨をお預かりした時点または専用箱をお客様が受け取った時点 (2)ご遺骨お預かりが発生しないプランの場合は、プラン実施日の1週間前を迎えた時点 締結(本契約)の際には以下内容に同意することが必要となります。 事前のご確認と同意をお願いいたします。 1.[海洋散骨お申込の場合] 本契約締結後、家族・親族、関係者等の同意の上、チャーター散骨を株式会社縁に依頼し、申込フォームにて記入された故人の遺骨を、海洋散骨する 2.[回忌クルーズお申込の場合] 本契約締結後、家族・親族、関係者等の同意の上、チャーター乗船を株式会社縁に依頼し、回忌クルーズを実施する 3.出港当日、気象状況及び緊急保守点検により出港できない場合は、サービス実施を延期とする 4.出港延期の場合、30日以内にサービスを実施する 5.本契約締結後、お客様の都合によりサービスの実施をすべてキャンセルした場合、１週間前までは料金の50％、３日前は70％、当日は100％をキャンセル料として支払う (回忌クルーズは除く) 注意事項同意 *上記注意事項に同意する委託散骨郵送プラン 注意事項同意 *受け取ったご遺骨専用箱は郵便局から５日以内に返送することに同意する入力内容の確認プレビューを更新しています…入力内容を確認してください入力画面へ戻る送信
